PRIMA VISITA
La prima visita è impostata su due parametri molto importanti:
- la storia clinica del paziente, da cui si evidenziano eventuali patologie (tiroide, obesità grave, etc.) in relazione con apnee-russamento, e sulla presenza di sonnolenza diurna, più o meno grave, assieme ad altre notizie collegate che si evidenziano con la compilazione di questionari dedicati, e la visita otorinolaringoiatrica, che evidenzia particolari conformazioni anatomiche del viso, del naso, del cavo orale,della faringe e della laringe,con un fibroscopio flessibile;
- la polisonnografia, un esame che studia il sonno nelle sue varie espressioni, con risultati che ci orientano sulla gravità della sintomatologia, sul numero delle apnee-ipoapnee per ora di sonno, sul calo di ossigeno durante il sonno (desaturazione rispetto al dato di partenza), sulla presenza di apnee che avvengono solo in determinate posizioni del corpo (apnee posizionali). In seguito a questi esami avremo dati sulla conformazione del sonno: leggero,pesante,REM.
A questo punto siamo in grado di effettuare alcune scelte:
- malformazioni maxillo-facciali, tipo una mandibola più piccola e arretrata (micrognatia), prevedono l’indicazione chirurgica;
- il paziente fortemente obeso (BMI>35) viene inviato ad un centro per obesi, dove si deciderà il trattamento(dieta,chirurgia). A questi pazienti si potrà associare una terapia ventilatoria in attesa di calo ponderale;
- per le apnee posizionali (apnee prevalenti in posizione supina) si procederà a valutare una terapia con uno strumento in grado di produrre vibrazioni sempre più disturbanti, applicato al torace del paziente, grande come un pacchetto di sigarette, fino a quando il paziente non assume la posizione di fianco.
Dopo queste valutazioni si proporrà al paziente una scelta terapeutica in relazione al numero di apnee-ipoapnee per ora di sonno.
I pazienti con AHI>30 vengono indirizzati per un esame particolare (sleep endoscopy) che valuta ostruzioni, collassamenti e vibrazioni con paziente sedato. L’esame si effettua in sala operatoria, avvicinandosi alle condizioni di un sonno naturale. Se individuate delle problematiche risolvibili chirurgicamente, si procederà in anestesia locale ad una chirurgia mini-invasiva, che può interessare, a seconda del problema, il naso, il palato o la base lingua, con un intento curativo oppure con un intento propedeutico (ancillare) alla terapia ventilatoria CPAP a pressione più bassa, con una compliance migliore. Tale intento ancillare verso la CPAP viene effettuato anche in pazienti con storia di cardiopatie o di ictus pregressi,che dovranno necessariamente avere un AHI=0.
Nel caso di pazienti con AHI<30,si prospetterà una chirurgia mini-invasiva, in anestesia locale, in regime di day hospital. La percentuale di successo della chirurgia al primo step, intendendo un AHI<15, è del 65% per il controllo delle apnee e dell’85% nella riduzione significativa o abolizione del russamento. Una terapia da valutare prima o dopo un eventuale insuccesso della terapia chirurgica, è un avanzamento notturno della mandibola con una specie di bite, che può avanzare la mandibola di quanto basta per non ostruire e mettere in tensione i pilastri tonsillari e il palato, così da evitare vibrazioni.
Ai pazienti che non hanno avuto successo dopo chirurgia mini invasiva,con persistenza del russamento o un AHI>15, si prospetterà un secondo intervento mini-invasivo, un intervento più invasivo (setto nasale, tonsillectomia,etc.), oppure la ventilazione meccanica CPAP.
Il nostro sforzo, più che nella difficoltà tecnica della chirurgia, è nella precisione della diagnosi di sede, per poter intervenire su siti che vibrano e collassano con sicurezza, tagliando una chirurgia di minima per ogni paziente.
Concludendo: la diagnosi è fondamentale, bisogna considerare tutte le varie scelte terapeutiche, chirurgiche e non chirurgiche (CPAP, oral appliance, terapie posizionali), cercando di calibrare il tutto ad ogni paziente e alla sua storia clinica.